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■ご注文主様

お名前 フリガナ
                                                様                   様
お電話番号 E-mailアドレス
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■ご注文内容

タイプ (チェックを入れて下さい)
□ブーケ(花束) □アレンジメント □鉢物 □その他
用途
□ご自宅用 □誕生日 □記念日 □お祝い □お見舞い □お供え □その他
ご予算 個数
   
お支払方法
□銀行振込  □ご来店時支払 □配達時集金 (自社便でのご自宅への配達時のみ可)
花材に関するご要望など
 
メッセージ カード(当店でプリントアウトしてお花にお付けします。)
 

■お届け先 上記と同じ場合は、お届け日のみご記入下さい

お名前 フリガナ
                    様                     様
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